Прохождение диспансеризации
Приглашаем на прохождение всеобщей диспансеризации
ГБУЗ СО «СЫЗРАНКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»


ФИО: *
Вводится полностью
Адрес: *
Вводится полностью
Дата рождения: *
Вводится полностью
Телефон: *
Домашний или сотовый
Дополнительный текс: 
Согласие на обработку персональных данных: *
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в рамках федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-Ф3
Код защиты:*
введите код с картинки
 
   
* поля, обязательные для заполнения